治療同意書


　　　　　　　　　　（患者さま氏名）
このたび、　　　　　　　　　　が、

さくら美容外科において、

（目・鼻・顔・脂肪吸引・バスト・わき・ホクロ）

（レーザー・ピーリング・ピアス・その他｛　　　　　　　｝）

の治療をうけることを同意します。


　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日


親権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

年齢　　　　　　　歳

住所　.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　

　　　　.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.